因患有多年糖尿病導(dǎo)致眼底病變，王悅在本地醫(yī)院看過(guò)后，想找大城市更權(quán)威專(zhuān)家進(jìn)行診斷。

數(shù)月前，病友向她推薦了“好大夫在線”問(wèn)診平臺(tái)。她在平臺(tái)支付72元購(gòu)買(mǎi)了圖文問(wèn)診服務(wù)，包含60元醫(yī)生問(wèn)診費(fèi)和12元平臺(tái)服務(wù)費(fèi)，并上傳了7張病情圖片。

【資料圖】

王悅說(shuō)，等待幾個(gè)小時(shí)后，她得到醫(yī)生的回復(fù)卻是“看不清”。“網(wǎng)友在平臺(tái)上說(shuō)，這名醫(yī)生很熱情、醫(yī)術(shù)高明、態(tài)度好，到我怎么就變了？我覺(jué)得自己被騙了。”她說(shuō)。

在某投訴平臺(tái)上，關(guān)于在線問(wèn)診平臺(tái)，醫(yī)生回復(fù)敷衍、不及時(shí)、用戶(hù)付費(fèi)得不到相應(yīng)的服務(wù)、退款難等問(wèn)題，投訴數(shù)量超千條。

另外，根據(jù)《互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法（試行）》第十六條規(guī)定，不得對(duì)首診患者開(kāi)展互聯(lián)網(wǎng)診療活動(dòng)。然而，記者在“好大夫在線”和“百度健康”體驗(yàn)后發(fā)現(xiàn)，明確告知醫(yī)生是首診后，依然可以付費(fèi)成功，醫(yī)生也正常接診，但在隱蔽處會(huì)標(biāo)注“僅提供醫(yī)療咨詢(xún)服務(wù)”和“回復(fù)僅供參考”。

為強(qiáng)化“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”法律監(jiān)管，國(guó)家衛(wèi)生健康委先后印發(fā)《互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法（試行）》《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理辦法（試行）》《遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)管理規(guī)范（試行）》等一系列配套文件，從服務(wù)內(nèi)涵、準(zhǔn)入、執(zhí)業(yè)規(guī)則、監(jiān)督管理等方面，規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)診療、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院健康發(fā)展。

網(wǎng)上診療是花“冤枉錢(qián)”？

同王悅一樣，林鵬也在“好大夫在線”遇到類(lèi)似情況。

今年3月，林鵬皮膚出現(xiàn)黑斑，他在“好大夫在線”購(gòu)買(mǎi)了醫(yī)生的電話問(wèn)診服務(wù)。

林鵬告訴記者，以前家人在“好大夫在線”進(jìn)行多次問(wèn)診服務(wù)，覺(jué)得醫(yī)生回復(fù)還不錯(cuò)。這次他專(zhuān)門(mén)掛了專(zhuān)家號(hào)，希望得到更專(zhuān)業(yè)的診療。“全程通話不到3分鐘，醫(yī)生建議我去線下看一下，沒(méi)有給出任何針對(duì)病情的專(zhuān)業(yè)分析。”

林鵬說(shuō)，這次問(wèn)診費(fèi)用是140元，120元是醫(yī)生的服務(wù)費(fèi)用，20元是平臺(tái)服務(wù)費(fèi)。

“平臺(tái)收取服務(wù)費(fèi)，理應(yīng)解決用戶(hù)需求。”林鵬說(shuō)，他這次問(wèn)診未得到任何有價(jià)值信息，向平臺(tái)投訴，并要求退款，“但我找不到退款窗口，只有客服對(duì)話框，回復(fù)慢且內(nèi)容形式化。”

記者查看消費(fèi)者多條申請(qǐng)退款的投訴，客服回復(fù)的拒絕退款內(nèi)容相似。其中，多數(shù)消費(fèi)者得到的回復(fù)是：“醫(yī)生當(dāng)天接診并查詢(xún)了您的病情資料后，已結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗(yàn)和醫(yī)學(xué)知識(shí)給出了指導(dǎo)和建議，為您分析了病情，給出了初步的診斷……”

平臺(tái)客服針對(duì)無(wú)法退款作出的解釋

北京中醫(yī)藥大學(xué)法律系教授鄧勇分析稱(chēng)，是否可以申請(qǐng)退款，關(guān)鍵在于醫(yī)生是否實(shí)施了診療行為。如果醫(yī)生僅詢(xún)問(wèn)病情，未做實(shí)質(zhì)性診斷和治療方案，也未開(kāi)具藥方，則可以認(rèn)定雙方之間不是醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系，而是普通的服務(wù)合同，可以適用消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法、民法典合同編的規(guī)定進(jìn)行維權(quán)。

“因?yàn)殡p方缺少對(duì)于服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的約定，退款請(qǐng)求缺乏法律依據(jù)。”鄧勇說(shuō)，消費(fèi)者主觀認(rèn)為，所購(gòu)買(mǎi)的問(wèn)診服務(wù)不符合服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)是缺乏證據(jù)佐證的，如果對(duì)方完整地履行了合同，也不存在欺詐消費(fèi)者等非法行為，很難進(jìn)行維權(quán)。

在某投訴平臺(tái)，有消費(fèi)者投訴稱(chēng)，因?yàn)楫?dāng)?shù)蒯t(yī)療條件較差，在線上問(wèn)診平臺(tái)選擇了264元的“一問(wèn)一答”線上問(wèn)診方式，結(jié)果得到的回復(fù)是：“建議上醫(yī)院檢查”。

“對(duì)患者家庭來(lái)說(shuō)，花費(fèi)264塊錢(qián)結(jié)果沒(méi)得到有價(jià)值回復(fù)，我不能忍受花這種‘冤枉錢(qián)’。”上述消費(fèi)者說(shuō)。

違規(guī)首診是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院通病？

今年5月8日，微信公眾號(hào)“上海松江”發(fā)布消息稱(chēng)，上海交通大學(xué)和華東政法大學(xué)學(xué)生組成依法治療小隊(duì)，起訴互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)“丁香醫(yī)生”違規(guī)首診。

對(duì)于在線問(wèn)診平臺(tái)中的首診問(wèn)題，《互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法（試行）》第十六條規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在線開(kāi)展部分常見(jiàn)病、慢性病復(fù)診時(shí)，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)掌握患者病歷資料，確定患者在實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確診斷為某種或某幾種常見(jiàn)病、慢性病后，可以針對(duì)相同診斷進(jìn)行復(fù)診。當(dāng)患者出現(xiàn)病情變化需要醫(yī)務(wù)人員親自診查時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)立即終止互聯(lián)網(wǎng)診療活動(dòng)，引導(dǎo)患者到實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。不得對(duì)首診患者開(kāi)展互聯(lián)網(wǎng)診療活動(dòng)。

上述最終以和解方式結(jié)案，依法治療小隊(duì)的訴求得到實(shí)現(xiàn)。杭州、銀川等多地衛(wèi)健委責(zé)令“丁香醫(yī)生”整改，“丁香醫(yī)生”不僅口頭致歉并退還診療費(fèi)用，而且還按要求修改部分用戶(hù)協(xié)議，增加了相關(guān)條款，說(shuō)明了在線問(wèn)診咨詢(xún)服務(wù)“僅針對(duì)曾在實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療過(guò)的部分常見(jiàn)病、慢性病的復(fù)診患者”。

楊鵬表示，他曾多次在“好大夫在線”首診，比如孩子發(fā)燒、婦科類(lèi)、肺病等問(wèn)題，“我都在平臺(tái)問(wèn)過(guò)醫(yī)生，沒(méi)被拒絕過(guò)。”

6月28日，記者在“好大夫在線”隨機(jī)選擇了一位皮膚科醫(yī)生問(wèn)診，在資料填寫(xiě)的第二條需要選擇“本次疾病去醫(yī)院就診過(guò)嗎？”在記者選擇“沒(méi)就診過(guò)”后，依然可以付費(fèi)成功。隨后，在記者未上傳任何病例資料的情況下，醫(yī)生正常接診并給出診療意見(jiàn)。

此外，記者就甲狀腺結(jié)節(jié)的問(wèn)題在“百度健康”問(wèn)診。平臺(tái)詢(xún)問(wèn)“是否需要補(bǔ)充患處、用藥、檢查報(bào)告等圖片”，在未上傳任何病情圖片情況下，記者就進(jìn)入付費(fèi)問(wèn)診頁(yè)面，對(duì)話框中還隱蔽出現(xiàn)兩行小字，“如非復(fù)診，僅提供醫(yī)療咨詢(xún)服務(wù)”。

百度健康表示“如非復(fù)診，僅提供醫(yī)療咨詢(xún)服務(wù)”

北京浩天律師事務(wù)所王鑫月律師表示，《互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法（試行）》所規(guī)范的對(duì)象是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及在醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)生。但是，平臺(tái)不一定是醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以和第三方平臺(tái)進(jìn)行合作，進(jìn)行互聯(lián)網(wǎng)診療活動(dòng)，因此第三方互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)的監(jiān)管仍是灰色地帶。

2018年，時(shí)任國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)醫(yī)政醫(yī)管局副局長(zhǎng)焦雅輝曾就“是否允許疾病進(jìn)行在線咨詢(xún)、如何界定是咨詢(xún)還是問(wèn)診，如何界定初診還是復(fù)診”問(wèn)題答記者問(wèn)。

焦雅輝表示，在線疾病咨詢(xún)和在線疾病診療，這兩個(gè)之間確實(shí)有一些交叉，疾病在線的咨詢(xún)不屬于互聯(lián)網(wǎng)診療的范圍。互聯(lián)網(wǎng)診療是醫(yī)生對(duì)疾病下診斷的結(jié)論，并且要提出治療方案，按照文件來(lái)進(jìn)行管理。只是提供一些疾病咨詢(xún)，比如說(shuō)你這個(gè)要少吃鹽，或者要注意多運(yùn)動(dòng)，提一些這樣的建議，沒(méi)有明確診斷和治療，這些是屬于咨詢(xún)。如果明確診斷某種疾病，然后告訴患者要吃什么藥，或者要到醫(yī)院做某種治療，就屬于診療的范疇，要按照互聯(lián)網(wǎng)診療的管理辦法進(jìn)行管理。

鄧勇分析稱(chēng)，“問(wèn)診”和“醫(yī)療咨詢(xún)”對(duì)應(yīng)不同法律關(guān)系，前者對(duì)應(yīng)醫(yī)療服務(wù)合同法律關(guān)系，后者僅為咨詢(xún)服務(wù)。對(duì)于平臺(tái)方常常試圖通過(guò)“僅供參考，不能替代醫(yī)生和其他醫(yī)務(wù)人員的建議”等聲明避免法律責(zé)任的情況，應(yīng)當(dāng)對(duì)所謂的“醫(yī)療咨詢(xún)服務(wù)”進(jìn)行實(shí)質(zhì)性判斷，即是否以醫(yī)務(wù)人員的名義進(jìn)行了病情診斷并給出治療方案，并不是換個(gè)名頭，即可違反互聯(lián)網(wǎng)首診制度。

平臺(tái)醫(yī)生“敷衍”消費(fèi)者？

“好大夫在線”官網(wǎng)顯示，截至2022年7月，好大夫在線收錄了國(guó)內(nèi)10000余家正規(guī)醫(yī)院的89萬(wàn)名醫(yī)生信息。其中，26萬(wàn)名醫(yī)生在平臺(tái)上實(shí)名注冊(cè)，直接向患者提供線上醫(yī)療服務(wù)。

記者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在“好大夫在線”掛一個(gè)專(zhuān)家號(hào)進(jìn)行問(wèn)診，價(jià)格不一。例如，某醫(yī)院皮膚科一名主任醫(yī)師的電話問(wèn)診收費(fèi)是499元/8分鐘，圖文問(wèn)診399元/天。該醫(yī)院另一名主任醫(yī)師電話問(wèn)診收費(fèi)則是298元/15分鐘，圖文問(wèn)診298元/2天。

同醫(yī)院、同級(jí)別、同科室醫(yī)師問(wèn)診費(fèi)用對(duì)比

“對(duì)我們來(lái)說(shuō)，看病花了不少錢(qián)，每一分錢(qián)都很重要。讓人氣憤的是，錢(qián)花出去了，購(gòu)買(mǎi)的服務(wù)沒(méi)什么價(jià)值。”王悅說(shuō)。

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)工作人員蘇雅認(rèn)為，“用戶(hù)體驗(yàn)差”成為投訴的重災(zāi)區(qū)，這與線上線下的溝通方式有關(guān)。受限于線上溝通的方式，醫(yī)生不可能用長(zhǎng)篇文字去解釋?zhuān)荒芴糁攸c(diǎn)來(lái)說(shuō)。在線下，醫(yī)生和患者面對(duì)面溝通，一分鐘就能輸出的信息和內(nèi)容很多，所以這個(gè)體驗(yàn)感本身不一樣。

北京某醫(yī)院實(shí)習(xí)醫(yī)生范哲稱(chēng)，在互聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程問(wèn)診咨詢(xún)服務(wù)中，醫(yī)生掌握的資料并不多，出于職業(yè)要求，不能隨意給出結(jié)果或意見(jiàn)，以防造成誤診。在患者看來(lái)，自己付出金錢(qián)希望能買(mǎi)到有價(jià)值的回復(fù)，這種帶有“消費(fèi)”性的咨詢(xún)，就讓人覺(jué)得醫(yī)生回復(fù)“敷衍”。

鄧勇表示，醫(yī)生工作繁忙，大多數(shù)醫(yī)生是利用空余時(shí)間參與在線診療，而時(shí)間安排的復(fù)雜性和多變性，決定了該類(lèi)問(wèn)題的難點(diǎn)在于協(xié)調(diào)醫(yī)生的線上線下診療時(shí)間。

記者注意到，為了解決該問(wèn)題，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療問(wèn)診平臺(tái)也做出了一些努力。比如，推行醫(yī)生團(tuán)隊(duì)模式、嵌入預(yù)問(wèn)診、AI輔診等工具，幫助醫(yī)生更加高效地獲取患者資料。

“從醫(yī)師端來(lái)看，互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)可以為醫(yī)生開(kāi)發(fā)‘空閑/忙碌’開(kāi)關(guān)，即時(shí)了解醫(yī)生的忙碌狀態(tài)，安排能及時(shí)回復(fù)的醫(yī)生。同時(shí)，醫(yī)生要加強(qiáng)時(shí)間管理，量力坐診。醫(yī)生和平臺(tái)簽約時(shí)，應(yīng)注意最低坐診時(shí)間、最少問(wèn)診次數(shù)等條款，謹(jǐn)慎簽約。”鄧勇說(shuō)。

亟需平臺(tái)、患者和監(jiān)管方面形成合力

中國(guó)互聯(lián)網(wǎng)絡(luò)信息中心公布的《第51次中國(guó)互聯(lián)網(wǎng)絡(luò)發(fā)展?fàn)顩r統(tǒng)計(jì)報(bào)告》顯示，截至2022年12月，我國(guó)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療用戶(hù)規(guī)模達(dá)3.63億，同比增長(zhǎng)21.7%，成為去年用戶(hù)規(guī)模增長(zhǎng)最快的應(yīng)用。

好大夫在線創(chuàng)始人兼CEO王航曾表示，在這個(gè)行業(yè)，患者的終極投訴是“醫(yī)生回復(fù)慢、回復(fù)太簡(jiǎn)單”。對(duì)此，他表示只有改變服務(wù)供給側(cè)結(jié)構(gòu)，通過(guò)搭建團(tuán)隊(duì)工作模式、建立預(yù)問(wèn)診機(jī)制、培養(yǎng)更多醫(yī)生助理等方式，從根本上解決這個(gè)問(wèn)題。

據(jù)媒體報(bào)道，“先藥后方、AI開(kāi)處方藥、隱私泄露、虛假宣傳、收費(fèi)缺乏標(biāo)準(zhǔn)等問(wèn)題這些年來(lái)也屢見(jiàn)不鮮。

在蘇雅看來(lái)，目前，線上問(wèn)診的一些亂象不斷出現(xiàn)，說(shuō)明對(duì)互聯(lián)網(wǎng)健康問(wèn)診平臺(tái)的監(jiān)管仍不完善，需要平臺(tái)、患者和監(jiān)管方面的共同努力。

為了規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)診療行為，《互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法（試行）》《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理辦法（試行）》《遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)管理規(guī)范（試行）》《互聯(lián)網(wǎng)診療監(jiān)管細(xì)則（試行）》等規(guī)范性文件的出臺(tái)，就互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)中涉及的基本事項(xiàng)起到了規(guī)范作用。

鄧勇表示，加強(qiáng)監(jiān)管，平臺(tái)要建立嚴(yán)格的資質(zhì)審查機(jī)制，包括平臺(tái)本身資質(zhì)與醫(yī)務(wù)人員資質(zhì)。比如，對(duì)平臺(tái)中存在的冒名、未取得互聯(lián)網(wǎng)診療資質(zhì)的醫(yī)師或不具備醫(yī)師從業(yè)資格的人員進(jìn)行審查清理，定時(shí)開(kāi)展醫(yī)師資格審查活動(dòng)，對(duì)被投訴的醫(yī)師資格、身份、能力進(jìn)行重點(diǎn)審查。平臺(tái)及時(shí)辦理、維持、更新相關(guān)資質(zhì)，避免出現(xiàn)不存在“互聯(lián)網(wǎng)診療”服務(wù)方式的現(xiàn)象。

他還表示，平臺(tái)自查、行業(yè)協(xié)會(huì)引導(dǎo)和部門(mén)監(jiān)管要相互結(jié)合，規(guī)范線上問(wèn)診行為。比如互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)要設(shè)置嚴(yán)格的就診程序，對(duì)患者注冊(cè)、登錄、病例資料上傳、根據(jù)病情尋醫(yī)、問(wèn)診、取藥等過(guò)程設(shè)置嚴(yán)格的審查程序。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)也可以設(shè)置專(zhuān)門(mén)部門(mén)對(duì)診療異常現(xiàn)象進(jìn)行監(jiān)聽(tīng)，以督促醫(yī)師規(guī)范診療。

鄧勇稱(chēng)，監(jiān)管部門(mén)可以利用人工智能對(duì)醫(yī)療數(shù)據(jù)進(jìn)行整理分析，并將線上監(jiān)管與線下巡查相結(jié)合，對(duì)其進(jìn)行全方位監(jiān)管。行業(yè)協(xié)會(huì)也可以根據(jù)行業(yè)發(fā)展現(xiàn)狀建立相關(guān)技術(shù)規(guī)范，對(duì)未達(dá)到技術(shù)要求的互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)提供技術(shù)培訓(xùn)與支持，保證平臺(tái)建立與運(yùn)營(yíng)達(dá)到規(guī)定的要求。

（文中王悅、林鵬、蘇雅、范哲均為化名）

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